La complémentaire santé solidaire

Pourquoi souscrire une couverture complémentaire ?

En France, les dépenses de santé se décomposent entre :

• une part remboursée par l’assurance maladie obligatoire ;
• une part restant à la charge de l’assuré. Si l’assuré a souscrit une complémentaire santé (une mutuelle le plus souvent), cette part peut être partiellement ou totalement remboursée, ce qui permet de réduire d'autant son reste à charge (ce qui lui reste finalement à payer après remboursement par l’assurance maladie obligatoire et par sa complémentaire).

Prise en charge d'une consultation chez son médecin traitant d'un montant de 26,50 euros

Sans complémentaire santé, l'assuré doit payer
lui-même la part complémentaire (7,95 euros)

Ainsi, afin de réduire un maximum le coût de ses dépenses de santé, disposer d'une couverture santé complémentaire est très avantageux pour l'assuré.

Les salariés bénéficient obligatoirement d'une couverture santé complémentaire proposée par leur employeur, qui assume au moins 50 % de son coût.

Les autres assurés peuvent souscrire un contrat individuel moyennant paiement d’une cotisation mensuelle intégralement à leur charge.

La complémentaire santé solidaire est une alternative pour tous les foyers dont les ressources sont modestes. À ce titre, un salarié peut être dispensé de souscrire à sa complémentaire d’entreprise s’il souhaite bénéficier de la C2S.

Qu'est-ce que la complémentaire santé solidaire ? Quelles sont les garanties offertes par ce dispositif ?

La complémentaire santé solidaire 

La complémentaire santé solidaire est une complémentaire santé destinée à des personnes vivant en-dessous d’un certain seuil de revenus. En fonction du niveau de revenu, elle est gratuite ou proposée à des tarifs très inférieurs à ceux d’une complémentaire santé classique.

Grâce à la complémentaire santé solidaire, les dépenses de santé des assurés sont remboursées en intégralité dans la limite du panier de soins.

En plus du remboursement de la part complémentaire, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ont droit à d’autres avantages importants.

Les garanties

• Le tiers-payant s'applique systématiquement, ils n'ont pas à avancer de frais médicaux à condition de bien présenter leur carte vitale au professionnel de santé ;
• Les médecins ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires (sauf exigence particulière du patient telle qu'une demande de rendez-vous en dehors des horaires de consultation du médecin) ;
• En cas d’hospitalisation de plus de 24 h, le forfait journalier (qui correspond au montant que les patients doivent payer à l’hôpital pour l’hébergement et la nourriture) est pris en charge sans limitation de durée ;
• Ils n’ont pas à s’acquitter de la franchise médicale qui s’applique normalement à certains frais médicaux (0,50 euro* pour l’achat d’une boîte de médicaments, 0,50 euro* par acte paramédical et deux euros* par transport sanitaire) ;
• La participation forfaitaire de 1 euro, qui est à régler par le patient lorsqu’il se rend chez le médecin, n’est pas exigée des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ;
• Ils bénéficient du dispositif 100 % santé : les appareils auditifs, les prothèses dentaires et les lunettes de vue des paniers 100 % santé sont intégralement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire ;
• Enfin, cette complémentaire garantit aussi la prise en charge intégrale de nombreux autres matériels et équipements médicaux (pansements, cannes, déambulateurs, produits pour diabétiques, etc.).

Qui a droit à la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire peut être attribuée à toute personne majeure qui bénéficie de la prise en charge de ses frais de santé par l’assurance maladie obligatoire en raison de son activité professionnelle ou de sa résidence stable et régulière en France.

Le droit à la complémentaire santé solidaire est attribué à tous les membres du foyer. Il dépend des ressources perçues l’année précédente par le foyer du demandeur.

Pour en savoir plus sur les plafonds de ressources permettant d’accéder à la C2S.

Combien coûte la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire est gratuite pour tout foyer dont les ressources sont inférieures à un certain seuil. Ce seuil évolue en fonction de la composition du foyer.

Les foyers dont les ressources sont plus élevées que ce seuil (dans la limite de 35 % au-dessus du seuil) doivent s’acquitter d’une participation financière qui varie en fonction de l’âge de la personne couverte, à l’instar des complémentaires du secteur privé.

Ces plafonds sont différents si les personnes résident au sein des départements d’outre-mer.

La participation financière est toutefois accessible : elle coûte au maximum 1 euro par jour par personne (excepté pour le régime local d’Alsace-Moselle). Elle varie de 8 euros à 30 euros maximum par mois en fonction de l’âge des bénéficiaires.

En savoir plus sur le coût de la complémentaire santé solidaire sur le site dédié

Démarches

La complémentaire santé solidaire bénéficie à l’ensemble du foyer : une seule demande est nécessaire pour couvrir tous ses membres.

Il est possible de vérifier son éligibilité à la complémentaire santé solidaire avec le simulateur du portail Mes droits sociaux

Les personnes éligibles peuvent ensuite faire leur demande :

• en réalisant leur demande en ligne depuis leur compte Ameli ;
• en téléchargeant le formulaire de demande et en le déposant auprès de leur caisse d’assurance maladie.

Une fois la demande validée par la caisse d’assurance maladie, le droit à la complémentaire santé solidaire est attribué pour une durée d’un an.

Pour continuer d’en bénéficier, il est nécessaire de faire une demande de renouvellement quatre à deux mois avant l’expiration du droit.

En savoir plus sur les démarches à effectuer pour demander la complémentaire santé solidaire

Quels publics bénéficient d'un accès facilité à la complémentaire santé solidaire ?

Plusieurs mesures ont été mises en œuvre afin de faciliter les démarches de certains bénéficiaires de minima sociaux :

Pour les personnes déjà bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA)

Si un foyer perçoit le RSA, l'ensemble de ses membres a droit à la complémentaire santé solidaire sans participation financière.

La demande de complémentaire santé solidaire est simplifiée et peut être réalisée à tout moment. Le demandeur n’a pas à indiquer ses ressources sur le formulaire, il doit seulement compléter les informations concernant son foyer et choisir l’organisme en charge de la gestion de son contrat (sa caisse d’assurance maladie ou un organisme complémentaire).

Les bénéficiaires du RSA n’ont pas à demander le renouvellement de leur droit à la complémentaire santé solidaire chaque année : celui-ci est renouvelé automatiquement (dès lors que le foyer est toujours allocataire du RSA).

Pour les personnes qui demandent le RSA

La complémentaire santé solidaire est attribuée automatiquement aux nouveaux bénéficiaires du RSA :

• Lorsque la personne demande le RSA à partir du site de la CAF, la demande de complémentaire santé solidaire est transmise automatiquement à sa caisse d’assurance maladie sauf opposition de la part du demandeur (il suffit de cocher une case au cours de la demande en ligne) ;
• En cas de demande effectuée via le formulaire papier, la caisse d’assurance maladie du demandeur le contactera si le RSA est accordé : la personne pourra alors bénéficier de la complémentaire santé solidaire, ainsi que les membres de son foyer.

Pour les personnes qui demandent l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)

Tout nouveau bénéficiaire de l’ASPA bénéficie d’une présomption de droits à la complémentaire santé solidaire avec participation financière, sauf s’il a travaillé les trois mois précédant sa demande d’ASPA.

Pour rappel, la complémentaire santé solidaire est beaucoup moins coûteuse pour les personnes de plus de 65 ans que tout autre complémentaire du secteur privé.

Si l’ASPA est accordée, la caisse d’assurance maladie transmet au bénéficiaire un formulaire de demande de complémentaire santé solidaire simplifié : il n’a pas à indiquer ses ressources. Il doit toutefois renvoyer un mandat de prélèvement puisqu’il devra s’acquitter d’une participation financière mensuelle calculée en fonction de l’âge des membres de son foyer.

Pour les personnes déjà bénéficiaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)

Les bénéficiaires de l’ASPA peuvent demander la complémentaire santé solidaire à tout moment, dans les mêmes conditions que les nouveaux bénéficiaires.

Le renouvellement du droit à la complémentaire santé solidaire est automatique, les bénéficiaires de l’ASPA n’ont pas à le demander chaque année si leur situation n’a pas changé.

Source

Direction de la sécurité sociale (DSS)
14 avenue Duquesne
75007 Paris

Pour en savoir plus sur la complémentaire santé solidaire 

Site Ameli – Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire et comment ? 

Site Complémentaire santé solidaire

* montants à date de la dernière mise à jour de cette page, consulter les montants à jour sur le site de la complémentaire santé solidaire