Faire des Ehpad des lieux de vie plus sûrs et mieux médicalisés
Publié le Mis à jour le 26/07/2024 |
Les Ehpad (Établissements d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) sont des structures médicalisées qui accueillent et prennent en charge des personnes âgées en perte d'autonomie. En parallèle des mesures pour renforcer l’offre à domicile et le développement de l’habitat intermédiaire, l’Etat investit massivement pour construire l’Ehpad de demain, plus ouvert sur la vie de la cité et véritable lieu favorisant le lien entre les générations. Les actions mises en place, ces dernières années, ont permis d’améliorer la qualité de prise en charge des personnes âgées les plus fragiles, de renforcer la sécurité au sein des établissements et de mieux assurer la dignité et le bien-être des résidents.
Préparer les Ehpad pour faire face au défi de la grande dépendance et aux risques de crises
En 2030, les plus de 75 ans représenteront 12,5% de la population (contre 10,4% aujourd’hui, soit une augmentation d’environ 20%). Malgré une augmentation positive de la longévité (1,8 an pour les femmes et 2,2 ans pour les hommes), le vieillissement s’accompagne d’une perte d’autonomie progressive et dans certains cas d’un isolement social fort des personnes âgées.
Pour répondre à ce défi démographique, l’Etat a lancé entre 2021 et 2023 la feuille de route EHPAD-USLD (unités de soin de longue durée), opérée par la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) qui a permis d’agir sur cinq axes :
- Opérer des regroupements dans l’offre d’hébergement médicalisé pour personnes âgées, s’appuyant sur la création d’unités de soins prolongés complexes (USPC) à vocation strictement sanitaire ;
- Concrétiser la transformation du modèle de l’Ehpad pour adapter le cadre de vie, la vie quotidienne et l’architecture des bâtiments aux pathologies des résidents ;
- Garantir un haut niveau d’accompagnement et de prise en soin grâce à un maillage territorial de proximité avec notamment la création des centres de ressources territoriales (CRT) ;
- Reconnaître les spécificités des fonctions au sein des Ehpad (rôles du médecin et de l’infirmier coordonnateur, compétences gérontologiques et astreintes de nuit des infirmiers, intervention des chirurgiens-dentistes libéraux…) pour les faire évoluer ;
- Assurer de meilleures modalités d’intervention des ressources sanitaires et des ressources en santé mentale et psychiatrie au sein des Ehpad.
Les risques et les menaces ont également évolué durant ces dernières années. A cet égard, la crise sanitaire relative à la pandémie du virus SARS-CoV-2 a poussé le système de santé comme le secteur médico-social à s’adapter pour faire face à cette situation exceptionnelle. En effet, outre la gravité de la maladie pour les personnes âgées impliquant une forte demande de soins à laquelle les professionnels de ces établissements ont dû répondre, des mesures de sécurité sanitaire très spécifiques ont dû y être appliquées.
Pour faire face à tout type de crises et de situations sanitaires exceptionnelles (SSE), les EHPAD sont tenus depuis 2003 de préparer un plan global de gestion des risques des établissements médico-sociaux, appelé plan bleu. Afin d'accompagner les gestionnaires dans l'élaboration de ce document, la Direction générale de la santé (DGS) et la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) ont conçu un guide répondant aux principales questions qui peuvent se poser.
Moderniser et transformer le modèle les établissements pour bâtir l’Ehpad de demain
Lancé en 2021, le Ségur de la Santé comporte un plan d’investissement pour la modernisation des établissements, déployé jusqu’en 2025 et piloté par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Il est doté de 2,1 milliards d’euros grâce à France Relance : 1,5 milliards d’euros consacrés à la rénovation de l’immobilier et 600 millions d’euros consacrés à la numérisation des établissements.
Ce plan d’investissement doit également permettre de transformer en profondeur le modèle des Ehpad grâce à :
- La création de « tiers lieux » au sein des établissements : cafés solidaires, cuisines partagées, escape games…. Ces projets ont pour objectifs de renforcer l’ouverture des Ehpad sur leur territoire et de faciliter les échanges et solidarités entre les générations.
- La promotion des initiatives renforçant le lien intergénérationnel, comme la construction de crèches au sein de certains établissements.
- L’expérimentation de solutions d’EHPAD « hors les murs » pour permettre à des personnes âgées en perte d’autonomie de vieillir chez elles, tout en bénéficiant de nombreuses prestations offertes par les établissements.
Lutter contre les maltraitances et renforcer la transparence des établissements
Afin de répondre à la crise de confiance entre les Français et les EHPAD, un ensemble de mesures ont été annoncées le 8 mars 2022 pour répondre aux dysfonctionnements, renforcer la transparence financière des structures, la transparence des tarifs et des prestations pour les usagers et pour mieux repérer, mieux traiter, mieux prévenir les maltraitances au sein des établissements. Ces annonces se sont traduites dès le premier semestre 2022 par des évolutions réglementaires concernant les autorités d’autorisation, de tarification et de contrôle des EHPAD : les agences régionales de santé (ARS) et les départements.
Début février 2022, l’Etat a lancé une mission d’inspection relative à la gestion des Ehpad du groupe Orpéa et a mené des contrôles, via les ARS, dans l’ensemble des EHPAD ayant fait l’objet de signalements récents. Ainsi entre le 5 février et le 4 mars 2022, 230 contrôles inopinés d’EHPAD ont été réalisés par les ARS, au sein de 13 régions. Au total, 82% de ces contrôles ont concerné des EHPAD du secteur privé lucratif (188, dont 121 d’Orpéa), 10% des EHPAD du secteur privé non-lucratif (23) et 7% des EHPAD publics (17).
Depuis 2022, les contrôles en Ehpad se sont poursuivis et intensifiés. Quel que soit leur statut juridique (public, privé non lucratif et privé lucratif), chacun des 7500 établissements de France métropolitaine et en Outre-mer doit, au 31 décembre 2024, avoir fait l’objet d’au moins une procédure de contrôle au sens de l’article L. 313-13 du code de l'action sociale et des familles, qu’il s’agisse d’un contrôle sur pièces administratives ou d’une inspection sur place.
Au 31 mars 2024, l’activité de contrôle des EHPAD s’est poursuivie pour atteindre :
- 4 968 Ehpad contrôlés
- Soit 66,63 % de l’objectif atteint
- 5 194 Inspections-contrôles réalisées en EHPAD (certains EHPAD ayant été contrôlés à plusieurs reprises
Le fonctionnement des contrôles-inspections en Ehpad
Les contrôles peuvent être réalisés de façon inopinée ou annoncée, et sont généralement effectués de manière conjointe par l’ARS et le Conseil départemental. Ainsi, 956 de ces missions ont été réalisés conjointement. L’analyse s’appuie sur des irrégularités constatées dans le suivi au long-court des établissements, ou suite à des signalements ou réclamations de différents ordres (maltraitance, plaintes, problème de gouvernance, etc.).
L’ensemble des contrôles est programmé après analyse préalable des risques, ce qui permet de cibler les Ehpad à inspecter en priorité, ainsi que la nature (sur pièces ou sur place) et le périmètre des contrôles à réaliser. Le taux d’inspections sur place peut donc varier en fonction des situations locales. Au 31 mars 2024, il ressort qu’en pratique plus de 36 % des contrôles ont été réalisés sur place, ce qui est supérieur aux 20 % recommandés et montre un effort important des ARS et des CD pour contrôler sur site.
Dans le cadre d’une inspection - contrôle, les experts peuvent être amenés à examiner une ou plusieurs des « fonctions » et « sous fonctions » de l’établissement :
- La gouvernance de l’établissement : conformité aux conditions de l’autorisation, management et stratégie, animation et fonctionnement des instances, gestion de la qualité, gestion des risques, des crises et des événements indésirables ;
- Les fonctions supports : gestion des ressources humaines, gestion budgétaire, comptable et financière, gestion d’informations, bâtiments, espaces extérieurs et équipements, sécurités ;
- La prise en charge des résidents : organisation de la prise en charge, coordination des professionnels pour la prise en charge interne ou externe, respect des droits des résidents, vie sociale et relationnelle, vie quotidienne et hébergement, alimentation / repas, habillement et toilettes, respect des rythmes individuels, attribution des consommables : protections hygiéniques), soins, prévention de la dénutrition, des escarres et des chutes, prise en charge médicamenteuse… ;
- Les relations de l’établissement avec l’extérieur : coordination avec les autres acteurs des secteurs social, sanitaire et médico-social, partenariats institutionnels.
Les contrôleurs ont accès aux documents de l’établissement et peuvent réaliser des entretiens, notamment avec les résidents qui le souhaitent, le personnel et la direction.
Le contrôle se déroule en plusieurs étapes :
- Un rapport provisoire est établi avec des recommandations et/ou prescriptions et/ou injonctions formulées ;
- L’établissement doit y répondre dans un délai imparti (principe du contradictoire) ;
- En fonction des réponses de l’établissement, l’autorité en charge du contrôle peut décider ou non de lever tout ou partie de ses injonctions et prescriptions ;
- Le rapport devient ensuite définitif ;
- L’établissement doit alors, en lien avec l’ARS et le Conseil départemental, établir un plan d’action pour répondre aux injonctions/prescriptions et recommandations du rapport ;
- Le suivi du dossier de la mise en œuvre des recommandations et/ou prescriptions et/ou injonctions est opéré par l’ARS et le Conseil départemental.
En cas de manquements constatés, les agents de contrôle des ARS établissent des constats de dysfonctionnements ou de manquements, donnant lieu à un rapport de contrôle. Sur le fondement de ce dernier, l’ARS peut prononcer à l’encontre du gestionnaire de l’établissement des mesures correctives :
- Injonction : il s’agit d’un commandement donné par l’autorité administrative de remédier dans un délai défini, précis, raisonnable et suffisant, à une situation de non-conformité au cadre juridique de l’activité ou à un risque majeur, et ce de manière explicite, et sous peine éventuelle de sanctions elles-mêmes prévues par la loi ou le règlement.
- Prescription : la prescription est destinée à exprimer la nécessité de corriger des non-conformités à des références juridiques, mais elle se distingue de l’injonction par un niveau de risque ne justifiant pas, au regard de la situation, une injonction. A l’égard de l’entité inspectée, la prescription a la même valeur contraignante que l’injonction. Elle permet d’identifier les écarts et remarques pour lesquels l’autorité administrative n’envisage pas, dans un premier temps, le recours à des sanctions administratives.
- Recommandations : les recommandations sont des propositions de mesures visant à corriger des dysfonctionnements ou manquements ne pouvant être caractérisés par la non-conformité à une référence juridique. Dans ce cas, les inspecteurs s’appuient notamment sur des bonnes pratiques. Elles ne sont pas juridiquement opposables.
Au 31 mars 2024, les inspections-contrôles ont abouti à :
- Injonctions : 1 710
- Prescriptions : 14 823
- Recommandations : 16 711
Des sanctions sont également possibles :
- Des sanctions administratives, qui s’inscrivent dans un cadre contradictoire et respectent le principe de proportionnalité des sanctions. Ces mesures peuvent être de plusieurs ordres : sanctions financières, désignation d’un administrateur provisoire, cession d’autorisation, suspension temporaire ou cessation d’activité, non renouvellement de l’autorisation si elle arrive à son terme.
- Des suites de nature judiciaire peuvent également être engagées, notamment par le signalement (sans délai) au Procureur de la République de tout fait constaté lors du contrôle susceptible de constituer un délit ou un crime (art. 40 du Code de procédure pénale). C’est le Procureur qui décide après cela de la suite pénale à donner au dossier.
Ces inspections-contrôles ont abouti à un faible nombre de décisions lourdes immédiates ou après l’édiction des injonctions :
- 4 décisions de suspension (totale ou partielle) d’activité
- 12 décisions de mise sous administration provisoire
- 4 décisions de cessation définitive (totale ou partielle) d’activité
- 18 signalements au procureur de la République
Renforcement de l’éthique d’accompagnement et de la protection des droits des aînés
Afin de mieux outiller les professionnels exerçant dans les établissements accueillant des personnes âgées, le gouvernement a confié une mission à Fabrice Gzil, philosophe à l’Espace éthique d’Ile-de-France. L’objectif consiste à lancer une réflexion sur la protection des droits des aînés et l’éthique de leur accompagnement, pendant la crise sanitaire et au-delà.
Cette mission a déjà débouché sur la formalisation d’un document-repère destiné aux professionnels travaillant en établissement. Il contient des ressources éthiques pour aider les professionnels à mieux faire face aux questionnements suscités par l’accompagnement d’ainés en perte d’autonomie.
Fabrice Gzil a également remis au gouvernement, le 2 septembre 2021, une charte éthique, ayant vocation à être diffusée au plus grand nombre de professionnels du grand âge. Elle présente dix grands principes qui permettent d’enrichir leur pratique quotidienne de l’accompagnement et du soin.
